Univerzalno zdravstvo ili osiguravanje zdravstvene skrbi "za sve" je povijesni cilj liberalnih i socijalističkih teoretičara jer, na kraju krajeva, nitko ne želi ostati bez liječenja. Razlika je u pristupu i sistemu jer velike socijalne države visokih poreza poput Švedske oslanjaju se na državu kao glavnog organizatora zdravstvene skrbi dok liberalniji modeli poput švicarskog nastoje uz univerzalnu socijalnu dostupnost potaknuti individualnu odgovornost i tržišnu konkurenciju.

Države blagostanja poput Švedske već desetljećima imaju vrlo visoke poreze kojima financiraju opsežne javne sustave zdravstva, obrazovanja, socijalne skrbi itd. U teoriji, tako visoka razina javne potrošnje trebala bi građanima osigurati vrhunsku i pravovremenu zdravstvenu uslugu bez velikih osobnih troškova. Švedska doista spada među zemlje s najvećim izdvajanjem za zdravstvo i, na primjer, u 2019. je trošak zdravstva iznosio oko 10,9% BDP-a, treći najveći udio u EU, odnosno 3.837 eura po stanovniku.

Međutim, unatoč tako visokom ulaganju, švedski sistem suočava se s dugim listama čekanja i drugim pokazateljima nezadovoljenih očekivanja građana. Problemi s predugim periodom čekanja u švedskom zdravstvu javno se raspravljaju još od 1960-ih i mnogi danas misle da su čekanja "preduga" i da dosadašnje mjere nisu dovoljno poboljšale stanje​. Drugim riječima, veliki javni resursi ne jamče automatski i veliku učinkovitost što upućuje na strukturne manjkavosti.

Švedski model: univerzalna skrb, ali dugi redovi čekanja

Švedska ima univerzalnu zdravstvenu zaštitu koju financiraju regionalne vlasti (regije) iz poreza, uz nacionalne smjernice. Svi stanovnici pokriveni su javnim osiguranjem i većina usluga je "besplatna" ili uz minimalne participacije. Ipak, realnost u bolnicama i klinikama su značajna čekanja na specijalističke preglede i zahvate.

Primjerice, u onkologiji su vlasti morale uvesti posebne "standardizirane putove za pacijente s rakom" kako bi ubrzali terapiju, jer se pokazalo da uobičajena maksimalna vremena čekanja zajamčena nacionalnim pravilima nisu primjerena za hitnost liječenja karcinoma​. Ti su potezi donekle skratili čekanje za neke dijagnoze, ali i dalje postoje problemi oko nedostatka specijalista i medicinskih sestara/tehničara, što uzrokuje odgode​. Studije su pokazale velike raspone u čekanju ovisno o vrsti bolesti i regiji. Na primjer, medijan čekanja na terapiju raka prostate kretao se od oko 4 do 9 mjeseci.

Drugim riječima, neki pacijenti s težim bolestima u Švedskoj i dalje čekaju mjesecima na početak liječenja, unatoč načelno dostupnoj javnoj skrbi. To izaziva razumljivu zabrinutost i osjećaj neispunjenih obećanja od strane države. Još jedan paradoks švedskog modela jest da se sve veći broj građana okreće privatnom zdravstvenom osiguranju kako bi zaobišli redove. Iako privatno dopunsko osiguranje u Švedskoj formalno nije dio glavnog sustava i čine tek oko 1% zdravstvene potrošnje​, ono je u stalnom porastu posljednjih 20 godina.

Sve veći broj Šveđana koristi privatna zdravstvena osiguranja

Na kraju 2019. oko 681.000 Šveđana imalo je komercijalnu policu zdravstvenog osiguranja koja im omogućuje brži pristup privatnim specijalistima i planiranim operacijama​. Ta se brojka ubrzano povećala i krajem 2023. već više od 750.000 osoba imalo je takvu policu​, što odgovara otprilike 15% zaposlenih građana​. Drugim riječima, skoro svaki sedmi radno aktivni stanovnik Švedske dodatno plaća privatno osiguranje unatoč tome što svi već prisilno plaćaju visoke poreze za javno zdravstvo.

Razlog je jasan i to je želja za bržim liječenjem. Privatne police najčešće ugovaraju poslodavci za svoje radnike - oko 60% takvih osiguranja plaćaju tvrtke, upravo da bi ključni zaposlenici imali što kraći prekid rada zbog čekanja na terapiju​. Prema istraživanjima biznis lobija, dva glavna razloga širenja privatnih osiguranja su sve duži redovi čekanja u javnom sustavu i obveza poslodavaca da isplaćuju plaću za vrijeme bolovanja, što znači da dugotrajno čekanje na liječenje stvara izravni financijski trošak kompanijama​.

Ova pojava "dvije brzine" u zdravstvu izaziva ideološke rasprave u Švedskoj gdje protivnici tvrde da privatne police stvaraju privilegiranu klasu koja "preskače red" dok zagovornici odgovaraju da one zapravo rasterećuju javni sustav i osiguravaju kontinuitet poslovanja. Bilo kako bilo, trend je jasan čak i na primjeru bogate socijalne države poput Švedske, praksa sve više odstupa od ideala potpune jednakosti pristupa zdravstvenoj skrbi.

Švicarski model: obvezno privatno osiguranje i fleksibilnost uz javnu sigurnosnu mrežu

Za razliku od Švedske, Švicarska nema državni zdravstveni sustav koji iz poreza pruža "besplatnu" uslugu, već primjenjuje model obveznog privatnog osiguranja. Svaki stanovnik dužan je kupiti policu osnovnog zdravstvenog osiguranja od privatne osiguravajuće kuće po izboru. Polica pokriva definiran standardni paket zdravstvenih usluga na razini cijele države, a osiguranja na njega mogu dodati i dodatne usluge. Na tržištu djeluje mnogo osiguravatelja, među kojima ima i neprofitnih organizacija, za osnovno osiguranje koji konkuriraju međusobno ponudom i cijenama pa građani mogu birati onaj koji im najviše odgovara i jednom godišnje promijeniti osiguravatelja. Time se uvode tržišni mehanizmi gdje osiguravatelji nastoje ponuditi bolju uslugu ili nižu premiju kako bi privukli klijente, a bolnice i liječnici se natječu za ugovore s osiguravateljima i pacijente.

Država u Švicarskoj ne upravlja izravno osiguranjem, ali postavlja stroga pravila da osnovne police moraju svima nuditi isti opseg nužnih zdravstvenih usluga, premije za osnovno osiguranje ne smiju diskriminirati bolesne i nema odbijanja osiguranja zbog ranijih bolesti, a postoji i sustav rizničkih fondova koji preusmjeravaju novac između osiguravatelja kako bi oni koji imaju više bolesnih osiguranika dobili naknadu.

Tako se održava pravednost i solidarnost unutar tržišnog okvira. Rezultat je da praktički sva populacija je osigurana, jer je osiguranje obvezno, a za one s niskim primanjima država financijski pomaže. Ne postoji državni zdravstveni fond, ali vlada subvencionira premije za građane s nižim prihodima i sudjeluje u financiranju bolnica, kako nitko ne bi ostao bez zaštite. Oko 27% stanovnika Švicarske dobiva državne subvencije za plaćanje premije obveznog osiguranja​.

Decentralizacija, konkurencija, inovacija

Sustav je decentraliziran tako da kantoni imaju važnu ulogu u nadzoru i sufinanciranju zdravstvenih ustanova, no ključna razlika je u fleksibilnosti za korisnika. Osnovna polica uvijek jamči pristup liječniku i bolnici, ali građani mogu odabrati različite modele osiguranja.

Na primjer, standardni s većom premijom i slobodnim izborom liječnika, ili jeftiniji modeli s ograničenom mrežom liječnika, police za nižu cijenu itd.

Na taj način se uspostavljena sigurnosna mreža i u principu nitko nije isključen zbog siromaštva dok većina stanovništva samostalno bira i plaća svoju policu. Time se potiče i odgovornost jer oni koji žele uštedjeti, mogu pristati na određena ograničenja ili veći vlastiti doprinos u trošku sitnijih usluga, dok oni koji žele potpuni komfor plaćaju višu premiju.

Ukupna potrošnja na zdravstvo u Švicarskoj također je visoka i oko 12% BDP-a posljednjih godina, među najvišima u svijetu, ali se financiranje bitno drugačije raspoređuje nego u Švedskoj. Veći dio sredstava dolazi iz privatnih izvora kao premije koje plaćaju kućanstva, dok javni izvori - subvencije i kantonalna financiranja bolnica - čine manji dio​. Konkretno, oko 35% ukupnih izdvajanja dolazi od premija obveznog osiguranja koje plaćaju građani, oko 17% iz poreza koji su kantonalni i općinski, a ostatak iz drugih socijalnih fondova​. Može se reći da Švicarska dakle osigurava "zdravstvo za sve", ali ne tako da država direktno pruža sve usluge kao u Švedskoj, nego tako da svi moraju imati policu kod konkurentskih ponuđača na tržištu uz državnu brigu da sustav ostane priuštiv i pravičan.

Rezultati: kraće čekanje i zadovoljstvo pacijenata

Kakve praktične posljedice ima švicarski pristup? Jedna od najčešće isticanih prednosti jest pravovremenost usluge. U usporedbi s mnogim državnim sustavima, Švicarska ima minimalne liste čekanja. Primjerice, prema međunarodnim anketama, samo 23% švicarskih pacijenata navodi da su čekali mjesečec dana ili dulje na pregled kod specijalista, dok je u nekim zemljama taj udio preko 50%​. Slično, postotak pacijenata koji isti dan dobiju odgovor od svog liječnika opće prakse također je u Švicarskoj među najvišima - u jednoj anketi samo 12% Švicaraca reklo je da teško ostvaruju brzi kontakt s liječnikom, naspram 33% Kanađana.

Naravno, i švicarski sustav ima svojih problema i izazova. Na primjer, visoke cijene premija za srednju klasu te stalni rast troškova zbog starenja populacije, ali općenito, nema sistemskih nestašica niti dugih čekanja. Većina Švicaraca izrazito cijeni mogućnost izbora jer mogu birati liječnike i bolnice, čak i privatne klinike uz pokriće osiguranja, ili se odlučiti platiti luksuzne dodatke iz džepa ako žele viši standard poput jednokrevetne sobe i slično.

Zanimljivo je da, iako Švicarska nema "besplatno" državno zdravstvo, u praksi troši usporedivo mnogo javnog novca na subvencije i infrastrukturu, ali trošenje tog novca je efikasnije zahvaljujući tržišnoj disciplini. Pacijenti su istovremeno i klijenti osiguravatelja pa njihovo zadovoljstvo postaje važno: nezadovoljni mogu iduće godine prijeći drugom osiguranju ili potražiti drugo mišljenje kod drugog liječnika jer novac "slijedi pacijenta".

Također, takva konkurencija motivira pružatelje usluga da budu brži i ljubazniji.

Osnovna skrb uz odgovornost i tržišne mehanizme

Liberalni ekonomisti poput Friedricha Hayeka i Miltona Friedmana odavno su kritizirali ideju da država mora izravno pružati svu zdravstvenu skrb kako bi ona bila dostupna svima. Hayek je
još 1960. upozorio da je vjerovanje u potpuno "besplatnu" zdravstvenu službu za sve filozofski problematično jer podrazumijeva da se može objektivno odrediti standard zdravstvene usluge koji svima treba​. U stvarnosti, tvrdio je Hayek, ljudi imaju različite preferencije i potrebe pa će netko radije izdvojiti više novca za najnoviju terapiju, dok će drugi možda dati prednost drugim životnim koristima poput boljeg stanovanja, duljeg godišnjeg odmora i slično uz prihvaćanje nešto višeg zdravstvenog rizika.

Ne postoji jedinstvena "ispravna" količina zdravstvene usluge koja svima optimalno odgovara pa pokušaj da se centralno planira i jednako dodijeli svima neminovno vodi do nezadovoljstva ili neučinkovitosti i veći dio ljudi će uvijek htjeti više i bolje pa će tražiti načine da to dobiju, dok će sustav ograničen resursima morati racionirati usluge i stvarati čekanja.

Sličnu je poantu isticao i Friedman, koji je naglašavao da ljudi tuđim novcem uvijek raspolažu manje pažljivo nego vlastitim​. U potpuno državnom sustavu, gdje pacijent neposredno ne snosi trošak, postoji rizik prekomjerne potrošnje s jedne strane i moralni hazard s druge. Na primjer, traženje nepotrebnih pregleda jer su "besplatni", a s druge strane birokratskog obuzdavanja troškova kroz liste čekanja ili ograničavanje dostupnosti usluga. Friedman je zagovarao modele gdje tržišno natjecanje i osobna odgovornost vode računa o efikasnosti: primjerice, poticanje da osnovne zdravstvene troškove ljudi plaćaju preko osiguranja i participacija, kako bi bili svjesniji troškova, a da država uskoči samo za one vrlo skupe slučajeve ili socijalno ugrožene.

"Nitko ne troši tuđi novac tako štedljivo kao vlastiti", napisao je Friedman, upozoravajući da sustavi s trećim platišama - državom ili osiguranjem - generiraju veće troškove i nezadovoljstvo​. Liberalna filozofija u praksi ne znači "prepustiti bolesne na milost tržišta", već da postoji regulirano tržište i ravnoteže gdje svatko ima osiguranu osnovnu zdravstvenu zaštitu, ali se istovremeno upravlja poticajima.

Švicarski model primjer je kako se Hayekova i Friedmanova načela mogu primijeniti u praksi gdje država jamči pristup i nitko ne ostaje neosiguran, subvencije pomažu siromašnima, ali ne vodi svaku bolnicu i kliniku niti svim financira plaće. Umjesto toga, omogućuje tržišno natjecanje osiguravatelja i pružatelja usluga pod jasno definiranim pravilima. Time se osobna odgovornost i izbor kombiniraju s društvenom solidarnošću.

Građani su motivirani birati policu koja im najviše odgovara i paziti na omjer cijene i koristi, što dugoročno potiče bolju organizaciju i inovacije kroz tržišne mehanizme, kako su i Hayek
i Friedman predviđali. Naravno, čak i liberalni sustav mora biti reguliran gdje švicarska vlada, ali ključna razlika je što država ne monopolizira uslugu, nego stvara okvir u kojem se pružatelji natječu.

Isti cilj, različiti putevi

Važno je opet naglasiti da zagovornici socijalističkog pristupa i liberali žele da svi građani dobiju zdravstvenu skrb. Nema spora oko cilja, spor je oko metode. Socijalistički ili etatistički pristup vjeruje da će država centralno planiranom i javno financiranom uslugom najpravednije raspodijeliti skrb logika "jednako za sve" dok liberalni pristup vjeruje da će kombinacija tržišnih sloboda i ciljane državne intervencije bolje zadovoljiti raznolike potrebe i potaknuti učinkovitost konkurencije uz mrežu sigurnosti.

Primjer Švedske pokazuje prednost prvog modela u jednakosti formalnog pristupa gdje su svi pokriveni i nema direktnog plaćanja pri korištenju usluge, ali i njegove mane u organizaciji i
odgovornosti. Kad nešto zapne, na primjer kad nema dovoljno liječnika, poraste potražnja za terapijom, tada pacijent nema alternative nego čekati ili dodatno platiti privatno, a političari skloni populizmu često su obećavali više nego što sustav realno može pružiti. U takvom modelu često nedostaje odgovornosti: tko odgovara kada se ciljano vrijeme čekanja ne ispoštuje Problemi se lome na sustavu u cjelini, a ne na pojedinom pružatelju usluge, što može voditi kulturi izostanka odgovornosti.

S druge strane, švicarski model ilustrira da tržišni pristup može pokriti sve ljude. Univerzalnost se može ostvariti i bez državnog monopola uz mehanizme koji potiču reagiranje na potrebe građana i ako se negdje stvaraju predugi redovi ili usluga ne valja, pacijenti mogu promijeniti doktora ili osiguranje, što stvara pritisak za poboljšanje. Liberali bi rekli da je to funkcionalna jednakost gdje je svatko zbrinut, ali ne nužno identičnim putem, već putem koji pojedincu najbolje odgovara.

Iskustva i zaključci

Iskustva mnogih velikih država blagostanja kao Švedske, Velike Britanije i Francuske pokazuju neke sistemske slabosti potpuno javnih modela. Prevelika politička obećanja česta su pojava i političari obećavaju "najbolju skrb bez čekanja i bez poskupljenja", što u praksi često nije održivo. Kada očekivanja nadmaše mogućnosti, javlja se razočaranje građana.

Nedostatak izravne odgovornosti također je problem jer u tržišnom okruženju loša bolnica bi izgubila pacijente i prihode, dok u javnom sustavu loša izvedba rijetko vodi do sankcija pa bolnice i klinike uglavnom nastavljaju dobivati proračunska sredstva neovisno o kvaliteti, a korisnici nemaju mnogo izbora. Strukturna neučinkovitost dolazi iz složenog birokratskog upravljanja i slabijih poticaja za štednju. Kada javni budžet pokriva sve, teško je identificirati gdje se troši neučinkovito, a inovacije se sporo probijaju kroz administrativne slojeve.

Također, centralizirano planiranje teško može prilagoditi ponudu svim specifičnim lokalnim potrebama. Hayekov argument o "raspršenom znanju" ovdje se manifestira jer mnogo informacija i inicijativa gubi se putem od ordinacije do ministarstva. Liberali vjeruju da upravljački mehanizam može biti zamijenjen tržišnim da bi se stvorila konkurencija, poboljšao izbor korisnika,
decentraliziralo odlučivanje. Sve se to može ukomponirati tako da nitko ne bude zapostavljen, a da sustav brže uči iz grešaka i efikasnije koristi resurse.

Švedska i Švicarska prikazuju dva različita puta prema cilju "zdravstvo za sve". Dok švedski put naglašava solidarnost kroz državu, ali se danas bori s posljedicama prevelikih očekivanja
i strukturnih ograničenja, švicarski put naglašava osobnu odgovornost i konkurenciju, ali unutar okvira koji i dalje jamči da nitko ne ostane bez osnovne skrbi. Iskustvo Švicarske potvrđuje da univerzalna zdravstvena zaštita ne zahtijeva nužno državni monopol te da uključivanje tržišnih mehanizama može donijeti veću učinkovitost i zadovoljstvo korisnika bez ugrožavanja društvene solidarnosti.