Helena, glavni grad Montane (SAD) ne dolazi često na nacionalne naslovnice u Americi, ali u 2003. godini taj je gradić postao poznat po brzom postizanju jednog od najvećih trijumfa javnog zdravstva svih vremena. U lipnju prethodne godine gradski su vijećnici donijeli odluku o velikoj zabrani pušenja na radnim mjestima, u restoranima, barovima i kasinima. Nakon šest mjeseci stopa infarkta u gradu smanjila se za gotovo 60 posto. Nakon što je sud proglasio zabranu protuustavnom i ona je povučena, uskoro se stopa srčanih udara vratila na prijašnju razinu.

Za tri velika zagovornika zabrane pušenja - lokalne liječnike Richarda Sargenta i Roberta Sheparda te aktivista i istraživača Stantona Glantza s Kalifornijskog sveučilišta u San Franciscu (UCSF) - taj nagli pad broja srčanih udara tijekom zabrane bio je jasan dokaz da zabrana pušenja rezultira pozitivno za javno zdravlje. "To nam sugerira da zaštita ljudi od toksina kod pasivnog pušenja ne samo čini život ugodnijim, već i automatski počinje spašavati živote", izjavio je Glantz u priopćenju za javnost UCSF-a.

Mediji su objavili priču, povjerovavši u povezanost smanjenja stope srčanih udara i zabrane pušenja. Počelo se ozbiljno pričati o opasnostima pasivnog pušenja i kako nepušače država treba "zaštititi" od pušača - zabranama. O tome su 2003. pisali New York Times, BBC, Wall Street Journal i mnogi drugi ugledni mediji diljem Amerike i svijeta.

Početkom stoljeća, dok su se sudovi širom zemlje borili protiv proširenja zabrane pušenja kafićima i restoranima, zagovornici zabrane profitirali su na slučaju Helena i vezanim istraživanjima koja su pokazala kako bi izloženost dimu mogla utjecati na koronarne funkcije te su tako promicali strah od sekundarnog dima. Razne organizacije tvrdile su da "samo pola sata sekundarne izloženosti dimu uzrokuje srčanu štetu sličnu onoj uobičajenim pušačima." Udruga nepušača u Minnesoti napisala je u priopćenju da bi samo 30 sekundi izloženosti moglo "učiniti funkciju srčane arterije nepušača nerazlučivom od one u pušača." Poruka nepušačima bila je jasna: najkraća izloženost sekundarnom dimu može vas ubiti.

Desetljeće kasnije globalno su nastupile sveobuhvatne zabrane pušenja. A sada, kada su se dokazi imali vremena akumulirati, postalo je jasno da ekstravagantna obećanja od strane skupina za borbu protiv pušenja - kako će zabrane donijeti izvanredna poboljšanja u javnom zdravlju - nikada nisu postignuta. Novija, potpunija istraživanja s mnogo većim uzorcima nisu pokazala nikakvu povezanost između zabrane pušenja i stope srčanih udara, a zasigurno ništa tako veliko kao 60-postotno smanjenje koje se navodno dogodilo u Heleni. Novija znanost razotkriva alarmističke fantazije koje su bile korištene za prodaju zabrane pušenja javnosti i tako onemogućile trijeznu analizu. Današnja znanost sugerira da su sadašnja ograničenja pušenja preekstremna u odnosu na smanjenje zdravstvenog rizika.

Do trenutka kada je istraživanje iz Helene objavljeno u British Medical Journalu, autori su reducirali zabilježeno smanjenje srčanih udara sa 60 na 40 posto; još uvijek impresivna brojka, ali značajan odmak od tvrdnje koju su prerano objavili mediji širom svijeta. Neposredni odgovori drugih znanstvenika bili su oštri i kritični, ističući malu veličinu populacije Helene - oko 68.000 stanovnika u to vrijeme - i medicinsku nedefiniranost postizanja takvog masivnog učinka u tako kratkom razdoblju. Nemoguće je sa sigurnošću znati je li pad bio uzrokovan zabranom ili je to bila slučajnost.

Ipak, Helena je dovela do vala istraživanja. Istraživanja koja promatraju slična smanjenja slijedila su u mjestima kao što su Pueblo, Colorado; Bowling Green, Ohio; i okrug Monroe, Indiana. Jedno obilježje, zajedničko ovim mjestima, jest njihova niska populacija i odgovarajuće mala veličina uzoraka. Posljednja studija pokrila je samo 22 srčana udara među nepušačima tijekom gotovo četiri godine.

Kada se konačno pojavilo istraživanje s većim uzorkom, prijavljeni pad srčanog udara počeo se smanjivati. Istraživanje talijanske regije Piemont pokazalo je znatno niži pad od 11 posto, iako zanimljivo, samo za stanovnike mlađe od 60 godina. Engleska, koja je implementirala zabranu pušenja diljem zemlje, predstavljala je prvu priliku za proučavanje ove teme na nacionalnoj razini. Istraživači su odobravali zabranu smanjenjem stope srčanog udara od oko 2 posto.

Kritičari su napomenuli da je stopa srčanih udara u Engleskoj također padala u godinama prije zabrane i da razlog opadanja još nije bio jasan. Bez obzira na to, podaci su pokazali očito da su čudesna smanjenja koja su se tvrdila u manjim studijama bila nerealno visoka. Ipak, unatoč priznavanju velikih varijacija u nalazima i primijenjenim metodološkim ograničenjima istraživanja, meta-analiza provedena 2009. od strane Instituta za medicinu zaključila je da je utjecaj zabrane pušenja na stopu infarkta bio stvaran i značajan: "Čak i mala količina izloženosti dimu koji se može upotrijebiti...može izazvati srčani udar", rekao je jedan član panela IOM-a New York Timesu, tvrdeći da se zabrane pušenja moraju implementirati što je brže moguće.

Ovo je izvješće, međutim, izostavilo jedno od najvećih istraživanja o pasivnom pušenju i infarktu provedenom do danas. Istraživanje iz 2008. godine koje obuhvaća cijeli Novi Zeland - populaciju manju od Engleske, ali veću od američkih gradova koji su prethodno proučavani - nije pronašlo značajne učinke zabrane pušenja na srčane udare ili nestabilnu anginu tijekom godine nakon provedbe zabrane pušenja; hospitalizacija zbog srčanih udara je zapravo povećana.

Kontradiktorna istraživanja nastavila su se i kasnije. Pametna studija koju su vodili istraživači na RAND Corp. 2010. ispitivala je mogućnost da su velika smanjenja identificirana u malim zajednicama bila posljedica puke sreće. Skupili su masivni skup podataka koji im je dopustio da u biti repliciraju studije kao što su one u Heleni, Pueblu i Bowling Greenu, ali na neviđenoj skali. Dok su te studije uspoređivale samo jednu malu zajednicu s drugima, RAND je uspoređivao sve moguće parove zajednica kojima je zabranjeno pušenje, ukupno više od 15.000 uparivanja. Stratificirali su rezultate po dobi u slučaju da su bili različiti učinci na mlade, radno sposobne odrasle ili starije osobe. U poboljšanju većine drugih studija, također su kontrolirali postojeće trendove u stopi srčanih udara.

Istraživanje je pokazalo da nije bilo statistički značajnog smanjenja srčanih udara niti u jednoj dobnoj skupini. Podaci su također sugerirali da su fluktuacije u stopama srčanog udara bile uobičajene, što ukazuje na to da bi usporedbe malih zajednica s dramatičnim smanjenjima bile sasvim slučajne; veliki porast srčanih udara, kao i smanjenje, znalo se dogoditi često i kad se nije mijenjao zakon. Ovo je objašnjavalo dramatične rezultate u mjestima poput Helene ili Monroe Countyja za koje su se izbjegavale replikacije u većim jurisdikcijama. Zaključak studije je glasio: "Ne nalazimo nikakve dokaze da su američke zakonske zabrane pušenja bile povezane s kratkoročnim smanjenjem prijama u bolnicu zbog akutnog infarkta miokarda ili drugih bolesti starijih, djece ili radno sposobnih odraslih osoba."

Istraživanje šest američkih država koje su pokrenule zabranu pušenja u 2012. godini došlo je do sličnog zaključka. Isto je zaključeno i u istraživanju iz 2014. godine, što je značajno zbog koautora nekih istih istraživača koji su prethodno objavljivali radove koji sugeriraju da su gradovi Pueblo i Greeley imali smanjene stope srčanih udara nakon provedbe zabrane pušenja. Kada je Colorado donio zabranu širom države, autori su imali priliku vidjeti jesu li njihovi raniji rezultati mogli biti duplicirani preko većeg broja stanovnika od gotovo 5 milijuna ljudi. Nije se pojavio nikakav efekt. Kao dodatni test, ponovno su ispitali podatke bez 11 općina koje su već provele sveobuhvatne zabrane pušenja. Državna zabrana još uvijek nije pokazala nikakav učinak.

U iznimno poštenom komentaru rada, autori su se osvrnuli na razloge zbog kojih su ranije studije, uključujući i njihove, pretjerale u utjecaju zabrane pušenja. Prvo je da male veličine uzoraka dopuštaju slučajne varijancije u podacima da se pogrešno zamijene za stvarne učinke. Drugo je da većina prethodnih studija nije uspjela uzeti u obzir postojeće trendove u padu stope srčanih udara. A treće je pristranost publikacije. Budući da nitko ne vjeruje da zabrana pušenja povećava stopu srčanog udara, malo tko bi se trudio objavljivati ​​studije koje pokazuju pozitivnu korelaciju ili nulta djelovanja. Tako je objavljeni zapis vjerojatno nehotice pristran prema prikazivanju većeg učinka nego što on uistinu postoji.

Medicinski razlog zašto bi sekundarni dim izazvao srčane napade postavio je tezu da kratkotrajna izloženost smanjuje protok krvi, povećava agregaciju trombocita i uzrokuje endotelnu disfunkciju - sve što bi moglo povećati rizik od srčanog udara. No, gledanje na većinu dobro provedenih istraživanja sugerira da stvarni utjecaj nije tako značajan kao što se izvorno tvrdilo. A gdje su srčani udari pali, možda nije bilo ni zbog smanjenja sekundarnog dima. Znanstveni članak objavljen u kolovozu 2016. obuhvatio je i druge čimbenike koje su možda ranije previdjeli. Na temelju podataka iz 28 država od 2001-2008., glavna autorica Vivian Ho, ekonomistica na Sveučilištu Rice, usporedila je broj hospitalizacija za srčane udare na područjima sa i bez zabrane pušenja.

Slijedom metodologije ranijih istraživanja, ona i njezini koautori pronašli su statistički značajno smanjenje hospitalizacija zbog srčanih udara i kongestivnog zatajenja srca nakon provedbe zabrane pušenja (iako samo kod osoba starijih od 65 godina). No, kada su otišli korak dalje, prilagodili analize lokalnim zdravstvenim podacima i varijablama kao što su pristup bolnicama i povećanje poreza na cigarete, učinak zabrane pušenja je nestao. Ho i njezini suradnici sugeriraju da skromna poboljšanja zdravlja srca koja su se prethodno pripisivala zabranama pušenja mogu biti uzrokovana razlikama u pristupu medicinskoj skrbi i smanjenju pušenja zbog povećavaja poreza na cigarete (pušenje cigareta ima dokazano negativno djelovanje na zdravlje srčanih bolesnika).

U nedavnoj literaturi, najznačajnija studija koja otkriva korelaciju između zabrane pušenja i stope srčanog udara je rad za Health Affairs iz 2012. godine. Vjerojatno se radi o najjačem istraživanju koje dokazuje smanjenje stope srčanih udara nakon zabrane pušenja, ali odnosi se samo na stariju populaciju i nije izvršena prilagodba za gore navedene poreze na duhan i dostupnost zdravstvenih ustanova. Čak i oni koji se slažu s tvrdnjom da zabrane dovode do smanjenja srčanog udara morali su priznati da što je veća populacija proučavana, manji je navodni učinak. Meta-analiza 2013. ukazuje da "istraživanja dijelova s manjom populacijom u Sjedinjenim Američkim Državama obično imaju veća smanjenja...dok velike studije pokazuju relativno skromna smanjenja". Ili, kako bi točnije odredili stvari, najveća istraživanja često ne pokazuju nikakvo smanjenje stope srčanih udara nakon zabrane pušenja.

U ovom tekstu iz listopada 2016. onaj aktivist za zabranu pušenja s početka priče, prof. Stanton Glantz osporava nalaz iz nedavnog rada Vivian Ho, sugerirajući uporabu različitih statističkih modela za izračunavanje. No, smanjenja koja su obećavali Glantz i drugi zagovornici zabrane pušenja bila su toliko masivna da bi trebala biti vidljiva pod bilo kojim prihvatljivim modelom. U vrijeme navodnog "čuda Helene" su odbili preispitati 60-postotno smanjenje srčanog udara kako bi raspravljali o tome jesu li efekti iluzorni ili premali da bi bili pouzdano otkriveni, što mnogo govori o tome koliko su očekivanja sad smanjena. Kao što kažu u starim oglasima o cigaretama: "Otišla si predaleko, bejbe!"